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Elvis y el consumo

El 8 de enero fue el aniversario del nacimiento de Elvis Presley, el famoso “rey del Rock and Roll” y creo que esta frase del ídolo mundial representa acabadamente la idea de este post.

Elvis fue conocido como uno de los artistas más importantes y más trascendentales del siglo XX, alcanzando el éxito siendo muy joven y llegando a ser el solista con más ventas en la historia de la música popular. Su voz y su sensualidad recorrieron el mundo y su actuación tanto como su belleza física hicieron de Elvis una imagen absolutamente erotizada a nivel popular, llegando a ser nombrado como un “símbolo sexual”.

Sin embargo, al decir del propio Elvis, es muy difícil vivir como una imagen. Los diferentes relatos acerca de los últimos años de su vida revelan el costado más humano del artista y esa distancia que se abre entre la vida pública, glamorosa y exitosa, y la vida privada.

Elvis Presley fue conocido por sus consumos problemáticos de drogas medicinales y de alimentos altos en grasas y en hidratos al interior de su vida privada desde muy joven. No obstante, su divorcio con Priscilla en 1973 fue el desencadenante de un estado depresivo extremo y un agravante de su situación de consumo. Así es como Elvis transcurrió los últimos años de su vida rodeado de excesos y transitando hacia un desvalimiento tal que lo llevó a retirarse de su carrera artística.

En una entrevista realizada a Priscilla años después de la muerte de Elvis, ella manifestó haber querido ayudarlo y que varias personas de su círculo también intentaron hacerlo. Sin embargo, “nadie le dice a Elvis lo que tiene que hacer”, afirmó.

La historia de Elvis llama mi atención, no solamente por el juego de luz y sombra que exhibe entre lo público y lo privado sino también por lo que nos permite pensar en relación a la clínica de los consumos problemáticos.

No son pocas las veces que un sujeto con un consumo problemático logra alcanzar cierta estabilidad cuando se enamora o cuando ingresa a una institución que persigue algún ideal o alguna insignia (en este sentido, el abordaje de los consumos problemáticos en las iglesias es muy habitual).

También es frecuente oír el desencadenamiento o la recaída en la clínica de las adicciones frente a un duelo o a una separación, dando cuenta de la función de sostén que tiene un objeto de consumo para un adicto. El 16 de agosto de 1977 muere Elvis Presley como consecuencia de un ataque cardíaco y, si bien la causa específica de su muerte aún se desconoce, se atribuye a su gravísimo estado de salud general, efecto de sus consumos.

Lo llamativo es que, aún en la actualidad, muchos de sus fans se niegan a reconocer su muerte. Tal lo que reza la canción de Calamaro, “Elvis está vivo, me lo dijo un amigo”. Más allá del misticismo en torno a esta premisa, no podemos dejar de afirmar que su voz seguirá eternamente viva.

Los invito a leer este texto sobre consumos problemáticos aquí: https://www.academia.edu/40367793/Pasaje_al_acto_y_Acting_Out

También, para el que le interese seguir profundizando en el tema, sugiero la lectura del Capítulo 11 del libro Acompañamiento Terapéutico (pueden ir a mi sección de libros) a cargo de la Lic. Natalia Gonzalez.

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El Acompañamiento Terapéutico en la Actualidad

Entrevista sobre los desafíos del acompañamiento terapéutico en la actualidad.

¿Qué no es un acompañante terapéutico?

El acompañamiento terapéutico, como bien lo dice su nombre, tiene una función estrictamente terapéutica. Entonces en principio diferenciamos todo lo que es acompañamiento terapéutico de aquellas funciones que responden pura y exclusivamente a lo asistencial, es decir a los cuidados o a la asistencia de un paciente.

Un acompañante terapéutico no es un cuidador, no es un enfermero, no cuida de un paciente en el sentido de que, no es por ejemplo una niñera cuando trabaja con un niño, o no es un asistente gerontológico cuando acompaña a una persona mayor en un momento determinado.

Es decir, lo importante del acompañamiento terapéutico poder distinguir que el acompañante tiene una función estrictamente terapéutica y en ese sentido trabaja con una estrategia determinada.

¿Quién establece esa estrategia?

Las estrategias que va a tener un acompañante terapéutico se definen en conjunto con un equipo interdisciplinario, es decir, el acompañante terapéutico trabaja en función de determinados objetivos que se tienen para un caso, y para un paciente en particular, y en esa línea, los objetivos que se tienen se delimitan con un equipo interdisciplinario que es el que atiende al paciente. En el mismo sentido, las estrategias terapéuticas con las cuales se abordará ese caso y se trabajará en función de determinados objetivos se delimitan con un equipo interdisciplinario que acompaña al paciente.

¿Qué diferencia a un AT de un psicólogo, un psiquiatra, un terapeuta ocupacional?

En principio, es habitual confundir al acompañante terapéutico con otros profesionales de la salud, pero una de las primeras cuestiones que sirven para delimitar la función del acompañante respecto la de un psicólogo, un psiquiatra u otras especialidades de la salud mental es la formación, el acompañante terapéutico tiene otra formación diferente. El psicólogo realiza una carrera universitaria para recibirse de Licenciado en Psicología, mientras que el acompañante terapéutico en la actualidad la formación específica de los acompañantes terapéuticos no está del todo definida pero hay una carrera a nivel terciario, es decir de nivel superior. Eso por un lado, la formación es diferente.

Por otro lado, en la práctica el psicólogo atiende mayormente a sus pacientes en un espacio que le es propio, los pacientes asisten a visitar al psicólogo, mientras que en el acompañamiento terapéutico el acompañante terapéutico es el que asiste donde está el paciente. El trabajo del acompañante terapéutico es mucho más en el lugar en el que reside el paciente o en el que vive o en el que está internado, mientras que al psicólogo se asiste. Esta es como una de las primeras diferencias entre un psicólogo y un AT.

Entre un psiquiatra y un AT la diferencia es un poco más abismal, más allá de la formación, un psiquiatra tiene la carrera de medicina y un AT no, hay una particularidad y es que el psiquiatra medica al paciente y es muy importante que los acompañantes terapéuticos tengan en claro que no es función de un AT medicar a un paciente, ni siquiera administrar medicación. Es decir, un acompañante puede servir de soporte para que un paciente tome la medicación, pero el acompañante terapéutico no administra la medicación.

Con el resto de los profesionales de la salud mental, cada especialidad tiene sus áreas de intervención, el terapista ocupacional interviene mucho más en lo que son las actividades de la vida diaria y en la autonomía del paciente. Otros profesionales, el psicopedagogo o psicopedagoga, que intervienen en los que son los procesos de aprendizaje, el fonoaudiólogo que interviene en los procesos asociados a la voz y al lenguaje; mientras que el acompañante terapéutico interviene en otros aspectos, interviene en el acompañamiento en lo cotidiano del paciente.

¿A qué te referís con que el AT “soporta” el suministro de la medicación?

Una de las principales dificultades que aparecen con muchos pacientes que están atravesando procesos críticos es el rechazo o la resistencia a la toma de la medicación básicamente, entonces muchas veces se solicita la intervención del acompañante terapéutico para que pueda servir de soporte al paciente en el momento en el que tiene que tomar la medicación, para que pueda en todo caso trabajar en lo cotidiano con ese paciente, por qué aparece esa resistencia a la toma de la medicación.

¿Cómo se trabaja esa resistencia?

En principio, el acompañante terapéutico está junto con el paciente en ese momento. Cada paciente es diferente, cada sujeto es diferente y por lo tanto cada resistencia y cada motivo que puede tener un paciente a no tomar la medicación va a ser diferente.

Una de las principales cuestiones que yo considero que tiene que tomar en cuenta un acompañante al momento de intervenir sobre cualquier resistencia que pueda aparecer es: ¿por qué el paciente no quiere tomar la medicación?
Uno a veces no parte de esa pregunta, sino que da por sentado que el paciente la tiene que tomar para estar mejor, es como la premisa de la cual partimos.

A veces un paciente no quiere tomar la medicación porque siente que la medicación lo abstrae de la realidad, o siente que la medicación lo duerme, o le genera mucha ansiedad, entonces una de las primeras cuestiones es trabajar en qué sentimientos o sensaciones o cuestiones están asociadas a esa toma de la medicación.

En todo caso, si las cuestiones que aparecen asociadas a la toma de la medicación no son propias de la medicación misma, trabajar sobre esos pensamientos o esos sentimientos que aparecen asociados a la toma de la medicación a través de la palabra con el acompañante terapéutico, es decir, poder intervenir desde un lugar de acompañamiento y sostén frente a una actividad que el paciente no quiere hacer.

¿En qué escenarios se recomienda la presencia de un AT? ¿Quién lo decide?

Infinitos, eso es lo interesante de la función del AT, es un dispositivo sumamente versátil, es decir, se adapta a muchísimas situaciones, pero para hacer una generalidad un acompañante terapéutico puede intervenir en el hogar de un paciente que necesita asistencia en sus actividades de la vida diaria, asistencia me refiero a acompañamiento en sus actividades de la vida diaria para poder realizarlas.

Un acompañante puede intervenir en un hospital, en una internación de un paciente, puede intervenir en una residencia geriátrica o en un centro de día, o en un hogar con centro de día. Es decir, los escenarios en donde puede intervenir son múltiples, puede trabajar con un paciente en la calle también, puede acompañarlo a un taller de formación laboral, a un consultorio.

¿Quién decide la intervención del acompañante terapéutico?

La decide un profesional que está a cargo del tratamiento de ese paciente. Nosotros siempre decimos lo que implica la dirección de un tratamiento, siempre en el tratamiento de la patología de un paciente hay alguien que dirige ese tratamiento, podríamos decir que puede ser un médico de cabecera o un psiquiatra de cabecera, muchas veces es un psicólogo también, es alguien que funciona de alguna manera de articulador entre todas las instancias que intervienen y que atienden a ese paciente.

Muchas veces la únicas sugerencias de un acompañante terapéutico provienen de ese profesional, en todo caso después están las cuestiones más burocráticas de quién tiene la potestad de decidir si ese paciente necesita un acompañante terapéutico y a través de esa potestad derivarlo hacía su autorización.

Hoy en día, en nuestro país, la potestad sobre decidir quién necesita una prestación en salud mental la tiene un profesional médico, no la puede tener un psicólogo. Ahora, muchas veces la sugerencia de un acompañante terapéutico la toma el médico o el psiquiatra a través de un psicólogo.

¿Cuáles son los desafíos de los AT para el 2020?

Me parece que uno de los desafíos más importantes es el de la formalización del rol. Es decir, no sólo en lo que respecta a la formación, que por un lado uno de los desafíos para este 2020 es que se apruebe el nuevo plan de estudios de Acompañamiento Terapéutico de la carrera a nivel superior y que se pueda volver a dictar nuevamente esa carrera en los institutos de nivel superior; ese sería como uno de los desafíos a nivel de la formación.
Otro de los grandes desafíos, creo que es importante que como acompañantes terapéuticos tengamos la conciencia de que trabajamos con personas y que para eso necesitamos de cierta formación continua y de, fundamentalmente, el espacio de supervisión con un otro, un psicólogo, un médico, otro acompañante terapéutico, un coordinador, pero alguien a quien poder ir y contarle lo que está pasando en el espacio de acompañamiento terapéutico con cada paciente y que pueda devolvernos un mensaje de ese trabajo que estamos haciendo.
Me parece que para eso la clave de la supervisión es la transferencia con ese profesional con el que estamos trabajando, es decir que ese profesional que supervisa nuestro trabajo sea alguien de referencia para nosotros, me parece que esa es la clave.

¿Hay diferentes especialidades dentro del AT? ¿Es conveniente especializarse?

Creo es muy importante que haya una formación de base. La formación en acompañamiento terapéutico es una formación de base donde se le brindan al alumno un montón de recursos para empezar a trabajar como acompañante terapéutico.

Ahora, como decía anteriormente, las posibilidades de inserción de un acompañante terapéutico son múltiples, entonces no es lo mismo trabajar con una persona de la tercera edad que trabajar con un niño en una escuela, para eso sí creo que es importante la especialización. Ir adquiriendo recursos para las diferentes clínicas, un acompañante terapéutico puede trabajar con una persona mayor, puede trabajar con una persona con discapacidad en un centro de día o puede acompañar a un niño en su jornada escolar. Estamos hablando de tres instituciones completamente diferentes, tres grupos etarios completamente diferentes y tres patologías completamente distintas, para eso sí me parece que es importante la especialización.

¿Cualquier formación anterior es compatible con el AT?

Cualquier formación anterior es compatible con el acompañamiento terapéutico ya que el acompañamiento terapéutico es una formación en sí misma, es decir, mucha gente busca hacer la carrera para tener un anticipo de lo que va a ser la inserción en la clínica cuando está estudiando Psicología, ese es el grupo de alumnos más voluminoso. Yo creo que cualquier persona interesada en la formación en acompañamiento terapéutico lo puede hacer porque básicamente no hay un requisito previo de tener otra formación sino que el acompañamiento terapéutico es ya una formación nueva.

¿Cuál es el aporte del psicoanálisis a la formación de los ATs?

Yo creo que el psicoanálisis le aporta al acompañamiento terapéutico muchas cosas, pero me voy a focalizar en tres: una, que me parece que tiene que ver con la posición que los acompañantes terapéuticos con una formación psicoanalítica toman al momento de trabajar con un paciente, me parece que es una posición absolutamente respetuosa de la subjetividad del otro.

Es decir, para el psicoanálisis, de alguna manera, los tiempos subjetivos no son los tiempos cronológicos, no se pueden homologar los tiempos subjetivos a los tiempos cronológicos, a los tiempos reales. Entonces creo que en este sentido el psicoanálisis es sumamente respetuoso de los tiempos de cada sujeto, que cada sujeto tiene su tiempo y que cada sujeto es distinto. Esta es la segunda cuestión que creo que el psicoanálisis le aporta a pensar el acompañamiento terapéutico, que es pensar en la singularidad de cada paciente. Nosotros en Désir siempre hablamos y trabajamos el caso por caso, yo no puedo decirle a nadie cómo tiene que trabajar como acompañante terapéutico con un paciente porque no conozco a ese paciente, por lo menos a priori no lo conozco, y cada sujeto tiene su singularidad y es abordado desde su propia singularidad.

La tercera cuestión que me parece que le aporta el psicoanálisis al acompañamiento terapéutico es el concepto de la transferencia, creo que ese es el concepto clave para pensar rápidamente el establecimiento del vínculo con un paciente, es decir, para que yo pueda intervenir con un sujeto, para que pueda trabajar en pos de determinados objetivos en el marco de un tratamiento, ese paciente tiene que estar en transferencia conmigo, si eso no ocurre el probable que muchos de los objetivos que yo tenga en mente fracasen.

¿Cuanto tiempo se recomienda ser AT de un paciente?

Es muy variable, pero me parece que eso depende de la patología del paciente y depende de el tiempo que haya sido previsto para ese tratamiento, hay acompañamientos que duran seis meses, acompañamientos terapéuticos que duran un mes, más breves, y otros que duran años, hasta podría decirte que tal vez se interrumpen porque el acompañante terapéutico no puede continuar, pero no porque el paciente no lo necesite. Puede suceder que el paciente siga necesitando y tenga que buscar otro profesional, pero no que el acompañamiento se haya terminado; eso varía en función de los objetivos propuestos.

Muchas veces la exigencia que tiene el trabajo de acompañamiento terapéutico implica esta necesidad de interrumpir el caso, nosotros en Désir siempre decimos que el acompañante terapéutico pone el cuerpo todo el tiempo, en este sentido es entendible que muchas veces haya que poner el cuerpo mucho más, y física y mentalmente el acompañante terapéutico se agote, se agote su capacidad de continuar con ese trabajo, con ese caso, con ese paciente. En este sentido, me parece que hay una cuestión de ética profesional que va en la formación de cada acompañante terapéutico de poder decir hasta acá llego yo y ahora que siga otro.

¿Siempre se exige una supervisión?

No, ahora si vos me preguntás a mí desde mi punto de vista si siempre se necesita una supervisión yo creo que sí. Me parece que es un trabajo, el del AT que requiere, como decía anteriormente, de poner el cuerpo, donde las transferencias muchas veces son muy intensas, donde se acompaña a pacientes que tal vez tienen historias de abandono o de mucha soledad, historias donde hay cierta de necesidad de presencia del acompañante terapéutico y cierta demanda presencia del acompañante terapéutico todo el tiempo. Me parece que es dificultoso procesar y trabajar con estas particularidades sin la supervisión de una mirada de afuera, de un tercero que nos pueda decir bueno, hasta acá, este es tu límite. Me parece que eso sí es una particularidad que tiene el acompañamiento terapéutico, que el trabajo se da con pacientes que tienen una demanda muchas veces muy intensa.

¿Cuáles son las patologías más desafiantes?

Yo creo que cada clínica o cada paciente tiene su desafío, sin embargo si me preguntás en la actualidad cuál es la clínica que más desafíos implica para el acompañante terapéutico, diría que la clínica del autismo. Los acompañantes terapéuticos actualmente son requeridos mucho para el trabajo tanto en el domicilio, en el hogar de un niño con el diagnóstico de autismo o en la escuela, y me parece que es una patología que requiere de mucha formación para una intervención adecuada, así que en ese sentido yo creería que la clínica del autismo es la más desafiante para el acompañante terapéutico.

¿Qué es lo que más y menos te gusta de ser AT?

Lo que más me gustó de haber sido acompañante terapéutico fue que de alguna manera el acompañamiento terapéutico me preparó y me permitió tener un acercamiento a la clínica e inclusive cierta inquietud por la lectura de nuevos conceptos que de otro modo no lo hubiese tenido.
Se suele ir de la teoría a la clínica, en verdad yo creo que el verdadero camino es el de la clínica a la teoría, a partir de los interrogantes que me despierta la clínica voy hacía la teoría. En este sentido, yo diría que el acompañante terapéutico me despertó un montón de inquietudes y un montón de interrogantes que me permitieron acceder a un montón de textos y contenidos.

Creo que tenemos todos un desafío muy grande de poder formalizar el rol del acompañante terapéutico.

Lo que menos me gustó es que creo que al ser una función que no todavía no tiene una formación del todo formalizada, valga la redundancia, hay como una serie de malos entendidos respecto de cuáles son las funciones específicas y las incumbencias específicas del acompañante terapéutico.

Una hoja en blanco

Una hoja en blanco. Sentada frente a mi computadora me pregunto: ¿por dónde empezar a escribir acerca del desafío de emprender en salud? Creo que nada es más representativo que eso: una hoja en blanco.

En el año 2010, teniendo 22 años y siendo alumna de psicología de la Universidad de Buenos Aires, estudiaba psicoanálisis apasionadamente y me inquietaba la inserción en la práctica clínica. En ese entonces, asistía de manera voluntaria al Hospital Borda a hacer acompañamientos terapéuticos de pacientes internados en el hospital. Allí conocí a mi socia y colega, Jennifer Baldassarre, con quien comenzamos el camino del emprendimiento.

Más de una vez habíamos escuchado frases que desalentaban emprender en psicología: “¿Estudias psicología? Te vas a morir de hambre”, “Hay mucha competencia, el país está lleno de psicólogos”, “Los psicólogos no saben nada de números”. También me preocupaban algunos otros pronósticos que auguraban que tendrían que pasar varios años para poder empezar a ejercer una vez que me recibiera.

¿Cuánto tiempo tendría que pasar haciendo algo que no me gustaba hasta poder empezar a vivir de lo que me estaba formando?

Las primeras ideas vinieron de la mano de nuestra práctica. Éramos acompañantes terapéuticas, ¿Qué mejor que empezar a dictar un curso de formación en acompañamiento terapéutico con prácticas institucionales supervisadas y a brindar un servicio profesional de acompañamiento terapéutico con coordinación?

En ese entonces, intentábamos definir el marco conceptual de nuestro trabajo desde el psicoanálisis, el discurso que nos movilizaba. Pasábamos largas horas debatiendo sobre los contenidos del programa y revisábamos nuestras ideas con nuestro supervisor del hospital, Hugo Svetlitza, quien fue no solo una fuente de inspiración para nosotras sino también un gran mentor. Recuerdo que nos decía “ustedes no piensen como acompañantes terapéuticas, piensen como terapeutas acompañantes”. El psicoanálisis fue, desde el principio, motor y brújula.

En los comienzos de nuestro proyecto, cada una aportaba su nombre y su espíritu emprendedor, pero algo faltaba a nuestro emprendimiento para dejar de ser dos: una identidad propia. Decidimos buscar una palabra que representara lo que nos motorizaba y encontramos “désir”, palabra francesa que significa “deseo” y que representa también al “decir” como posibilidad de poner en palabras. El acompañamiento terapéutico era para nosotras, en ese entonces, una práctica que permitía al paciente poner en palabras algo de su sufrimiento. En la hoja en blanco escribíamos: Désir Salud. Nuestra identidad.

El primer curso de acompañamiento terapéutico se abrió y tuvimos ¡una sola inscripta! Lejos de sentirnos frustradas por la poca convocatoria (éramos más docentes que alumnos) dictamos el curso y cuando terminamos, nos reunimos a brindar. Para nosotras había sido un gran comienzo. No hubiésemos imaginado, en ese entonces, que la convocatoria se multiplicaría llegando hoy a contar más de mil quinientos alumnos por año.

Los años pasaron y la demanda por más cursos de formación en acompañamiento terapéutico nos llevó a necesitar contar con un espacio propio. ¡Y agrandamos el equipo! Nuestra sociedad se amplió, aportando al negocio una perspectiva desde las ciencias duras para formalizar y complejizar nuestra empresa.

Actualmente, la compañía cuenta con tres unidades de negocios: por un lado, brindamos el servicio de acompañamiento terapéutico a más de 200 pacientes. Por otro lado, nuestro instituto de formación académica es el espacio de capacitaciones y especializaciones en salud mental y discapacidad, abarcando la clínica del autismo, adicciones, vejez, integración escolar, estimulación temprana, niños y adolescentes, hipoacusia y discapacidad.

Por último, acorde a la demanda de personas con discapacidad que requieren de una mirada integral de sus patologías, creamos el centro integral de atención en salud mental y discapacidad, donde se brindan servicios de psicología, fonoaudiología, terapia ocupacional, psicopedagogía, estimulación temprana, pediatría. La perspectiva es que, si una persona tiene un problema y necesita atención, puede ir a un solo lugar donde se podrán cubrir todos los tratamientos que necesite y, fundamentalmente, preservando una mirada integral del paciente en la cual se proteja su voluntad y se considere su deseo.

Desde los inicios de Désir Salud hemos atravesado situaciones más y menos felices. Emprender no ha sido fácil, en un país en el cual el presupuesto en salud mental es muy bajo y la mayoría de las personas con trastornos mentales no reciben los tratamientos que necesitan. Tampoco ha sido fácil el desafío de emprender siendo mujeres y psicólogas, en un mundo en el cual los éxitos en los negocios llevan la imagen del hombre.

Si algo caracterizó el espíritu emprendedor de Désir desde sus comienzos fue la perseveración, la intuición y la frustración como condición del éxito: ni siquiera en los peores momentos fue una posibilidad dejar de emprender. Recuerdo las palabras de mi padre antes del lanzamiento del primer curso: “no quiero que te frustres”. Mi respuesta fue “me voy a frustrar si no lo hago”.

Muchas cosas cambiaron a lo largo de estos diez años. El color violeta nos ha acompañado desde el principio, representando el empoderamiento y la creatividad. Y en cuanto a nuestro logo, el primero fue una mariposa estática cuya anatomía proviene del símbolo “psi” y representaba la preparación para el vuelo, una mariposa quieta. Cuando lanzamos el centro integral decidimos cambiar el logo, y el actual es una mariposa en movimiento, una mariposa volando. En esta nueva etapa de Désir Salud queremos representar que la empresa despegó y ha emprendido el vuelo… nuestra hoja de ruta es, también, una hoja en blanco.

Melanie Klein y el juego

¿Qué representa el juego en la teoría de Melanie Klein?

El papel del juego en la teoría psicoanalítica de Melanie Klein es fundamental. Es, en la historia del psicoanálisis, la precursora del análisis con niños, justamente por otorgarle al juego un papel fundamental en lo que es la técnica psicoanalítica con niños.

Hasta Freud, digamos, el análisis con niños no era considerado dentro de las posibilidades con los recursos que Freud había desarrollado como parte de su técnica, porque la base de la técnica psicoanalítica con Freud es la asociación libre: esa regla fundamental que es decirle al paciente “diga todo lo que se le ocurra y no se detenga ante los puntos que le ocasionen vergüenza, asco, moral”.

Esa regla fundamental era, en términos de psicoanálisis con niños, difícil de ser enunciada. Y de igual modo, la asociación libre a la cual se somete el paciente cuando comienza un análisis, es decir, decir todo eso que se le ocurre, también era difícil, o en términos de lo que es el trabajo con niños, difícil de pensarse cómo podía ser practicable. Lo que hace Melanie Klein es decir “hay una posibilidad de un análisis con niños, hay una técnica posible, y esa técnica es la técnica del juego”.

Entonces, el juego en el niño es el equivalente a la asociación libre del adulto. El niño cuando juega asocia libremente. Le otorga a cada juego, a cada juguete, a cada eslabón del juego, digamos, le otorga un valor significante. Un mismo juego, un mismo juguete, un mismo elemento, un mismo objeto puede representar diferentes significantes durante una misma sesión o en diferentes momentos, y para cada niño puede representar una significación diferente. Es decir que el juego en la técnica psicoanalítica de Melanie Klein es la asociación libre.

¿Cómo se interpreta aquello que el niño hace en el juego sin que sea una posición subjetiva del analista?

Es interesante la pregunta porque, digamos, en el análisis con los adultos uno podría decir que el psicoanalista devuelve al sujeto que habla eso que dijo, con Lacan decimos “su propio saber en forma invertida”. O sea, cuando el paciente habla, lo que el analista hace es devolverle de alguna manera algo de lo que el sujeto dijo con una interpretación pero, digamos, lo que el paciente dijo es ya una interpretación. Lo que el analista hace es devolvérselo para que el sujeto se escuche aquello que dijo.

Una de las reglas fundamentales trabajadas por Freud es la regla del “tú lo has dicho”. Cuando una persona en situación de análisis dice algo, lo que el analista hace es devolverle eso que dijo bajo el enunciado de “no soy yo quien lo dice, sino que sos vos quien lo dice”. Ese trabajo en términos del psicoanálisis con niños no pasa por, para decirlo de alguna manera, por las palabras necesariamente, sino que el mismo modo en que el analista responde a la asociación libre por la vía del juego en el niño, es jugando.

El analista juega con el niño. Por eso, en lo que es el trabajo con niños se trata, no sólo es establecer la propuesta o de ofrecer al niño los elementos para que el niño juegue, sino también de que el analista tenga la disposición de sentarse a jugar.

¿Cuáles son los desafíos de esta técnica del juego con niños?

Yo creo que efectivamente el psicoanálisis con niños plantea otro grado de complejidad respecto de esta técnica de asociación libre a través del juego. Me parece que las dificultades que se presentan en el análisis con niños tienen que ver justamente con las posibilidades que admite el juego. Es decir, tenemos niños que juegan siempre con lo mismo, niños que no juegan, no les gusta jugar, no quieren jugar, niños que se niegan a estar con personas que no conocen y ante lo cual el trabajo del analista tiene sus dificultades porque cuesta tal vez establecer un primer vínculo.

En particular, Melanie Klein trabajó mucho con niños, muchos con patologías muy graves. Patologías que hoy podrían, clínicamente asemejarse a autismos severos o a psicosis infantiles, y el modo que tenía Melanie Klein que a mi me parece que es la clave de la posición del analista con niños, es el de suponer siempre un sujeto en ese niño. Suponer siempre que hay un sujeto ahí dispuesto a análisis o con posibilidades para ser analizado, para entrar en el dispositivo del análisis, y ante el cual la cuestión es establecer la propuesta del juego.

Hay un caso muy famoso de un paciente de Melanie Klein, es el caso más famoso, que es el caso “Dick”, de un niño que cuando yo leía el caso clínico, me parecía a veces estar leyendo fragmentos o historiales de pacientes de la actualidad, es decir pacientes que actualmente atendemos en la institución o pacientes que he atendido yo, y lo que Melanie Klein observaba en este niño, es que era un niño que se mostraba absolutamente indiferente ante las personas y ante los objetos de su alrededor incluidos los juguetes, los juegos, las propuestas.

No manifestaba ningún malestar frente a la ausencia de su madre o de la persona que lo cuidaba, es decir, podríamos definir que se presentaba con una apatía y una indiferencia absolutas, y ahí, hacer entrar a ese niño en el dispositivo del análisis a través del juego tuvo una dificultad que fue que ese niño no tenía interés en jugar. Entonces, el modo en que Melanie Klein introduce el juego e introduce al niño en el análisis, es jugando ella. Es ella quien propone el juego, arma el juego, asigna a una serie de trenes los nombres de la composición familiar de Dick, digamos, “tren papá”, “tren mamá”, “tren Dick” y arma un juego frente al cual el niño se ve convocado.

Las dificultades con las cuales se puede enfrentar el analista de niños en el trabajo con niños, se resuelven jugando.

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De la angustia de Freud al Ataque de Pánico

La angustia fue un tema que interesó a Freud desde los inicios del psicoanálisis. A lo largo de toda su obra la angustia como concepto se fue modificando en función del modo en que Freud podía dar cuenta de ella en la clínica.

En 1894, acompañando sus estudios sobre la histeria, Freud intercambia una serie de cartas con su amigo Fliess. En una de sus respuestas, Fliess interroga a Freud acerca del papel de la angustia en las neurosis bajo la pregunta: “¿Cómo se genera la angustia?” dando lugar a la escritura de lo que fue publicado como el Manuscrito E.

Por aquel entonces, todos sus estudios relativos a los procesos psíquicos eran estudiados por Freud en términos de la Ley de Constancia, entendida como la tendencia del aparato psíquico a defenderse de cualquier representación que pudiera acrecentar el displacer. La homeostasis del aparato psíquico era vivida como placer y era condición de ese estado de placer un displacer previo que aumente la energía psíquica y una acción específica que produjera la disminución de ese displacer llevando al aparato psíquico al estado de placer.

En este sentido cuando reaparece en el cuerpo el estado de tensión que produce displacer (por ejemplo, el hambre) el aparato opera por la vía de la alucinación (por ejemplo, del alimento) acrecentando ese estado de displacer que a través de una acción específica (la provisión del alimento) se cancela y alcanza el placer. Placer y displacer así entendidas son entonces representaciones.

Lo que Freud desprende rápidamente de sus observaciones es que la Ley de Constancia no resulta suficiente para comprender lo que ocurre con las representaciones sexuales.¿Qué ocurre con aquellas representaciones de vivencias sexuales que provocan en el aparato psíquico un displacer aún mayor que el de la vivencia sexual en sí misma?Una de las primeras afirmaciones freudianas es que no siempre que hay placer en el sentido de la cancelación del estímulo hay satisfacción así como no siempre que hay displacer en el sentido del aumento de la tensión hay insatisfacción.

En su Manuscrito E y en respuesta a la pregunta de Fliess: “¿Cómo se genera la angustia?”, Freud anticipa: “La angustia neurótica guarda estrecha relación con la sexualidad”.

Ahora bien, ¿dónde se origina? La fuente de la angustia no se debe buscar en lo psíquico. Se sitúa en lo físico, lo que produce angustia es un factor físico de la vida sexual.

Encuentra Freud un factor común a todos los casos en los que halló angustia: la abstinencia. Ya sea por degeneración (en el sentido de desviación de la meta), por senilidad, por un intento de sofocación de la sexualidad (como en los casos de abstinencia forzosa o forzada) o por un desarrollo deficiente de la sexualidad; en todos los casos, el resultado es el mismo: la acumulación de la tensión sexual física. Es decir, un aumento de displacer en el aparato psíquico.

¿Cómo se genera la angustia? En principio, un aumento de la tensión física es seguido de una descarga insuficiente o inhibida. Es decir, en términos del principio de constancia, aumenta el displacer en el aparato psíquico pero la acción que debería producir el cancelamiento de ese displacer es insuficiente. La acumulación de la tensión física se muda en angustia puesto que no halla una representación psíquica en el aparato para anudarse.

“La angustia no admite ningún tipo de derivación psíquica”, dice Freud.

En este sentido, ¿de dónde viene la angustia? Porque si bien es cierto que la fuente de la angustia está en lo físico, ¿quién siente la angustia? El cuerpo siente la angustia, la angustia está en el cuerpo. Aunque esto no sea suficiente, hasta acá llega Freud hasta ese entonces. ¿Por qué la mudanza es en angustia? Porque los síntomas de la angustia toman las vías de inervación que tomaría la tensión física sexual en caso de satisfacerse (palpitaciones, disneas, transpiración).

Hasta el momento en nada se diferencia esta descripción de la angustia de los actualmente conocidos ataques de pánico que se presentan como un conjunto de síntomas en el cuerpo sin representación psíquica alguna que pueda dar cuenta de eso.

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Hablemos de Bullying

ENTREVISTADOR:¿Cualquier chiste, adjetivo o comentario es bullyng?

FLORENCIA CASABELLA (FC): No, cualquier travesura o chiste que hace un chico dentro de un aula no puede ser considerada como bullying, sino que tiene que haber una serie de condiciones o patrones para que sepamos que estamos hablando de bullying. En principio tiene que haber una intencionalidad clara de agredir o herir a la otra persona por parte del agresor, como primera condición. En segundo lugar, tiene que haber una clara asimetría o diferencia entre la persona que agrede y la persona que es agredida. Y en tercer lugar, tiene que haber una situación de continuidad, es decir, la agresión tiene que ser repetida sistemáticamente, no basta con que se trate de un chiste o una agresión de forma aislada.

E:¿Por qué un chico le hace bullying a otro?

FC: Bueno, es una pregunta interesante, porque en principio cuando se trabaja la problemática de bullying, se suele hacer mucho más hincapié en la víctima, es decir, en la persona acosada que en el acosador. Se pierde de vista que el acosador está haciendo bullying por algún motivo, eso para empezar… Por otro lado, no hay una caracteropatía o una personalidad determinada que indique que un chico es más propenso que otros a hacer bullying.

Sin embargo, una característica que a mí me parece importante en aquellos niños o adolescentes que hacen bullying a otros, no es que buscan la pelea o la confrontación con el otro, con el sujeto acosado, sino que, por el contrario, buscan acosar a alguien que tiene como característica evidente que no se va a defender. De algún modo, hay una intención de hacer del otro sujeto un objeto de satisfacción para el acosador en lo que es el maltrato, el hostigamiento, la humillación.

E:Según la UNESCO, Argentina lidera el ranking de bullying en los colegios de la región. Tenemos la ley 26.892 (ley antibullying). ¿Qué falta para revertir esta estadística

FC: En principio, están faltando políticas de prevención más fuertes y en los primeros momentos de escolaridad de un niño. Me parece que el bullying es una problemática que se aborda tardíamente. Yo creo que el bullying o el acoso escolar debería ser abordado en lo que es el nivel inicial, por lo menos en forma preventiva.

Por otro lado, si bien ha aumentado un montón, dentro de lo que son las currículas escolares se ha contemplado mucho más el diálogo entre los docentes y los alumnos, creo que todavía faltan instancias de diálogo, instancias en las cuales los docentes tengan la oportunidad de conocer muchos más a sus grupos de alumnos, con los cuales además pasan un montón de tiempo en el día.

Y otra cosa que yo observo, que me parece que sería importante a la hora de abordar la temática del bullying, es que hay cierto acoso que se da en el ámbito escolar que no se da solamente entre los niños y los adolescentes, sino también entre los adultos. No solo entre los adultos, sino también los adultos hacia los niños o adolescentes. Y cuando digo esto me refiero a situaciones donde los adultos conversando entre ellos hacen comentarios respecto de los alumnos en forma graciosa, hacen un chiste respecto de un alumno, o hacen un comentario de forma despectiva, y creo que este modo de diálogo que se ha instalado entre los adultos, si bien no es un modo de diálogo que se da frente a los alumnos, instala cierta lógica de desigualdad, cierta lógica de no tolerar las diferencias, que me parece de algún modo los alumnos mismos absorben y después replican en sus dinámicas grupales.

Entonces creo que la política de prevención no es solamente dentro de los grupos de alumnos, es decir, con niños y adolescentes, sino también con los grupos docentes, es decir, qué pasa con la diferencia, qué pasa con la tolerancia de la diferencia entre los adultos mismos.

E: Según ABA (Anti Bullying Argentina), el 40% de los chicos que sufre bullying no lo denuncia. ¿Por qué pasa esto?

FC: Bueno, una de las características más notables en los sujetos acosados es el silencio como norma, como patrón. Es decir, por un lado está el silencio de los testigos, de quienes son los testigos de la situación de acoso, y por otro lado está el silencio como actitud que toma la persona acosada. Y yo creo que no es una actitud que adopta una vez que ha sido acosado, es una actitud que el acosador ya percibe en el niño o el adolescente que va a ser víctima del acoso y que por eso ataca de algún modo. Entonces ya hay una tendencia en esa actitud que toma el sujeto acosado, ya hay una tendencia a callar lo que le duele, lo que le lastima o lo hiere, digamos. Por eso digo que generalmente las situaciones de bullying son silenciadas.

E:¿Cuál es la primera señal de alarma de que un chico está siendo acosado?

FC: Yo creo que hay una cuestión que es muy de época, con esto no quiero decir que no haya pasado antes, que es el hecho de que no están dadas las instancias para que un padre o una madre tengan el tiempo de terminar de conocer bien a sus hijos. Me parece que hay algo en relación al acto de mirar a los hijos, simplemente el acto de mirarlos, que está perdiendo calidad y tiempo, que está dado por los trajines de la vida diaria, por el tiempo que quizás los adultos le dedicamos a estar en las redes sociales, a estar con el celular, a estar conectados con otras cosas, y eso quita de tiempo de conocer de algún modo a los hijos, de estar con ellos, de sentarse a conversar, de sentarse a jugar, de estar con ellos. Eso me parece que es una problemática que de algún modo lo que hace es reforzar el hecho de que cuando a un niño o un adolescente le está pasando algo difícilmente el padre o la madre puedan darse cuenta, por lo menos inmediatamente, porque hay un tiempo de dedicación de conocerlos que no está, no está presente.

Yo creo que el principal signo de un niño o un adolescente está siendo acosado o le está pasando algo es cualquier cambio que ese niño o ese adolescente manifiesta en el ámbito de su hogar, y un cambio puede estar dado porque llega y no tiene ganas de hablar, o porque empieza a pegar en el contexto de su hogar, porque no quiere comer o porque empieza a comer de más, porque no está durmiendo bien. Es decir, cualquier signo o manifestación de cambio en la rutina de ese niño o de ese adolescente puede dar cuenta de que está sufriendo una situación de acoso, como tantas otras cuestiones que le pueden estar pasando…Y me parece que el único modo de acceder a eso es conociendo al niño o al adolescente, sabiendo cómo es su rutina, sabiendo cómo se comporta y sabiendo ante qué situaciones que no les gustan responden de cierto modo, con los cambios en sus signos y en sus rutinas.

E: ¿Los chicos que son acosados son chicos solitarios

FC: No necesariamente. Yo creo que lo que sí se da como patrón es que son niños o adolescentes que son mucho más callados o que no sobresalen en su actitud en el grupo, en la dinámica grupal, pero no me parece que sean necesariamente chicos que se aíslen o chicos que estén solos, tal vez sí como efecto del acoso se empiezan a aislar, pero no es su característica inicial, antes del inicio del acoso sean niños o adolescentes que sean solitarios.

E:¿Un chico puede ser acosado en un grupo y en otro no?

FC: Totalmente. El bullying o el acoso es una dinámica que no se da en cualquier grupo, esto no quiere decir que haya grupos que no sean vulnerables a eso, pero no se da en cualquier grupo y hay muchos niños y adolescentes que en determinado grupo sufren de bullying y en otros grupos están perfectamente integrados y son aceptados con sus diferencias y aceptan las diferencias de los demás. El bullying lo que tiene es que una vez que se instala es una dinámica difícil de salir para la persona acosada y que es difícil desarmar esa dinámica grupal.

E:¿Qué características tienen “esos grupos” vulnerables al bullying?

FC: Digamos que un grupo es susceptible o vulnerable de sufrir bullying si está en un contexto institucional en el cual la violencia está legitimada de algún modo. Ahora, que esté legitimada de algún modo no quiere decir que sea explícita o que sea visible a los ojos de todos, pero sí que de algún modo esté legitimado que hay violencia y se naturaliza eso como una forma vincular, y no se interviene sobre eso porque está naturalizada. Eso es lo que yo creo de porqué un grupo puede ser vulnerable al bullying, ahora, me cuesta ir más allá de eso…

E:¿Cómo se sugiere abordar este tipo de situaciones

FC: Una de las cuestiones que me parece que es lo primero que ocurre es que se suele confrontar a la víctima con el acosador, se hace como un careo, o se expone la situación en forma grupal explícitamente, y eso lo que hace es complicar aún más la situación, porque lo que se suele dar en las escuelas es que se produce la conversación en el aula y después, a la salida, la víctima sufre el acoso en el mismo ámbito porque es a la salida de la escuela básicamente, pero fuera de los ojos de los adultos.

Entonces, yo insisto en que, si bien la pregunta apunta a cuando el bullying ya está instalado, insisto en pensar que el bullying es una problemática sobre la cual hay que intervenir tempranamente. En principio pensaría en introducir de alguna manera la tolerancia a las diferencias, es decir, trabajar respecto de la diferencia y la desigualdad entre los pares y de cómo eso se tolera y es tolerada por los mismos compañeros del grupo. En segundo lugar, si uno como padre o madre detecta que su hijo está sufriendo bullying o está siendo acosado en la escuela, bueno, lo primero es acercarse y poder hablar con las autoridades de la institución y con los docentes para corroborar si efectivamente esto está pasando y saber de qué modo la escuela lo está abordando, porque creo que hay algo que es fundamental que es que si hay un modo en el cual la escuela está abordando esta problemática es muy importante que en el ámbito del hogar la intervención se sostenga, es decir, que haya un coherencia entre la forma en que está interviniendo la escuela y la forma en que intervengo yo en el ámbito del hogar.

Y por otro lado, me parece que la cuestión es introducir instancias de diálogo periódicas, es decir, donde esa misma intolerancia que se da la diferencia, esas mismas discusiones, ese mismo acoso, esa misma agresión que se da por fuera de la mirada de los adultos se ponga en juego con la intervención de un adulto, y para eso es fundamental que el adulto responsable de esos espacios de diálogo con los niños o con los adolescentes, sea un adulto de referencia para el grupo. Acá es donde introduzco de algún modo nuevamente el concepto de la transferencia, nosotros decimos que la transferencia es un modo en particular de vínculo que se puede dar en muchos contextos más allá del consultorio, entonces es muy importante que el grupo y sus diferentes integrantes tengan transferencia con el docente o el psicólogo o el adulto interviniente en esos espacios de diálogo, es decir, que esa persona sea tomada como alguien de referencia y que no sancione al acosador o que no refuerce el lugar de la víctima, sino que pueda poner, por decirlo de alguna manera, arriba de la mesa qué es lo que está pasando y qué es lo que llevó al grupo a esa situación.

Y por último creo que se trata de involucrar a todos los actores en juego, es decir, si vamos a hablar de bullying no vamos a hablar solamente con el acosador y el acosado, vamos a hablar con los testigos también. Si el bullyng es una problemática que se da en un grupo, entonces los actores intervinientes son todas las personas que conforman ese grupo, entonces es importante que esa problemática se hable con todos.

E:¿Una posible intervención es cambiar al chico “acosado” de colegio?

FC: Bueno, es un tema el de sacar al chico del grupo. Por un lado, entiendo que desde la mirada de los padres de ese niño o ese adolescente aparezca la necesidad de sacarlo de ese lugar donde está sufriendo y me parece totalmente lógico, entendible, y creo que en un punto muchas veces esa puede ser la solución. Ahora, yo he escuchado muchos casos de niños y adolescentes que fueron cambiados de escuela y en el nuevo grupo volvieron a sufrir la misma situación, entonces creo que hay algo que termina volviéndose estructural si no se soluciona esa situación en el grupo en el cual comenzó el acoso. Esto independientemente de que después el niño o el joven sea cambiado de escuela, pero me parece que si la problemática no es abordada durante o mientras está sucediendo la situación de acoso, si el niño o adolescente es cambiado de escuela sin haber sido abordada la situación o sin haberse intervenido adecuadamente en ese momento, es posible que sufra esa misma situación en otro grupo.

E:¿Cómo se trabaja con ese chico para que no sea acosado nuevamente?

FC: Yo creo que un niño o un joven que ha sufrido acoso sistemáticamente en diferentes instituciones, va a necesitar un acompañamiento, un tratamiento psicológico, porque lo más complejo del bullying es que va cavando de algún modo en el sujeto acosado, una humillación que lo va, por decirlo de alguna manera, desubjetivando cada vez más. Va perdiendo cada vez más su capacidad de hablar, su capacidad de confiar en su propia palabra, entonces creo que un sujeto que es víctima de bullying sistemáticamente y en diferentes instituciones, va a necesitar de un espacio para volver a confiar en su capacidad de hablar, en su capacidad de decir lo que le pasa y en su propia voz.

En ese sentido me parece que si un sujeto fue víctima de bullying, creo que es muy importante intervenir sobre ese conflicto en ese grupo en particular, y después sí, si ese niño o adolescente se quiere cambiar de grupo porque tiene una mala experiencia asociada al grupo inicial, me parece fantástico, pero no sin antes haber intervenido activamente sobre el conflicto con ese grupo.

E:¿Qué es el Cyberbullyng y cómo se aborda?

FC: El cyberbullying es una problemática claramente actual, donde se da la situación de bullying o acoso a través de las redes, entonces ahí no hay una situación de grupo, no hay un grupo, es decir, ahí es más evidente la persona de la víctima y la persona del acosador, y hay un grupo e testigos de los cuales no se tiene ningún dato en particular, son testigos de las redes sociales. Y lo que se busca a través del cyberbullying es que la persona víctima del acoso sea expuesta, humillada, escrachada, como se dice en la jerga de las redes, por un otro que generalmente se esconde en el anonimato, esta es una diferencia bastante importante respecto del bullyng en forma presencial o cara a cara.

El acosador en el bullyng, por ejemplo en una situación como en la escuela, es una persona que se muestra activa respecto del acoso, que tiene una actitud de ataque hacia la víctima, en el cyberbullying esto no necesariamente es así. Y lo que pasa en cyberbullying a diferencia del bullyng cara a cara, es que hay un montón de testigos de los cuales no se tiene noticia, y en particular la persona que es humillada o acosada tiene la posibilidad de algún modo de escapar del acoso, pero no puede garantizar que yéndose,el bullying se detenga, porque el acosador puede continuar escrachando o exponiendo fotos o intimidades de la persona acosada sin que esta se dé cuenta, entonces tiene la particular de lo que tienen las redes sociales que es que es difícil de manejar de algún modo.

E: Hay una campaña que reza “Si no hacés nada, sos parte”. ¿Qué crees que busca lograr?

FC: Bueno, yo lo que creo es que busca responsabilizar a todos los actores de la sociedad respecto del bullying, en una mirada más micro a nivel del grupo, no solamente del acosador y el acosado, es decir, todas las personas que son testigos de esa situación de bullying son parte sin hacer nada.

Y por otro lado, yendo a algo más macro, yo creo que los adultos que saben del bullying, que muchas veces no se hacen cargo de que esto está ocurriendo, bueno, si no están haciendo nada son parte del bullying.

Un contexto en el cual es muy común, donde más se da la situación de bullying, es el recreo. Y muchas veces el recreo no es solamente para los alumnos sino también para los docentes, entonces todos los adultos intervinientes se abstraen de lo que está ocurriendo en la situación de recreo.

A mí me parece que la intervención del adulto tiene que ser activa durante toda la jornada escolar, y creo que es importante ser parte de los espacios recreativos y de diálogo de los niños en la escuela e insisto, en el ámbito del hogar, es decir, si bien es cierto que los niños tienen que tener su momento del juego y esparcimiento más allá de la mirada del adulto, sí creo que es importante que haya momentos en que los adultos miren a los niños y formen parte de sus espacios de recreación y sus espacios de juego. Creo que solamente de ese modo, siendo parte de la vida diaria de cada niño y de cada adolescente, de cada sujeto en formación, es que estamos haciendo algo.